外(wài)科(kē)煙霧(wù)是(shì)指(zhǐ)手術室(shì)內因手術(shù)過(guò)程設施器(qì)械(xiè)與(yǔ)設備所(suǒ)產(chǎn)生的煙霧(wù)。如手(shǒu)術中(zhōng)采用的高(gāo)頻電刀，激(jī)光，超(chāo)聲設備，高速鑽，切(qiē)割(gē)鑽等，在(zài)對(duì)人(rén)體組(zǔ)織進行(háng)手(shǒu)術時（例如，止(zhǐ)血，組織(zhī)解(jiě)剖）所產生的外(wài)科煙(yān)霧。近年來，外科(kē)煙(yān)霧(wù)的有害成分(fēn)在(zài)持(chí)續增長，大多醫(yī)院(yuàn)僅針對(duì)病(bìng)患的安全(quán)采用(yòng)一定(dìng)的保(bǎo)護措施(shī)，而(ér)對於醫(yī)護(hù)人員的保護並沒(méi)有(yǒu)引起(qǐ)重視，也(yě)未采取(qǔ)任何(hé)措(cuò)施。
外科(kē)煙霧主(zhǔ)要來(lái)源(yuán)
1，高頻電(diàn)刀(dāo)
高頻(pín)電(diàn)刀是應(yīng)用(yòng)普遍的產熱設備。它(tā)利(lì)用兩(liǎng)個(gè)基本的(dí)波形來進行切割和(hé)凝(níng)結。切割波形圖是一個連(lián)續的低壓波(bō)模式。連續電流將細胞加熱至沸點100℃，從(cóng)而(ér)使(shǐ)細(xì)胞(bāo)壁破裂(liè)。細(xì)胞液通過蒸發轉化為蒸氣而被(bèi)釋放(fàng)出來，同(tóng)時將細胞內的(dí)物質擴散(sàn)到空氣中(zhōng)形成了外(wài)科煙(yān)霧(wù)。凝(níng)固(gù)波形圖(tú)是(shì)一(yī)個中斷(duàn)（抑製）高(gāo)壓(yā)波(bō)模式。傳遞(dì)電流導致(zhì)細(xì)胞液的溫(wēn)度逐(zhú)漸上(shàng)升到90℃，細(xì)胞液蒸發，蛋(dàn)白質(zhì)變(biàn)性(xìng)，後失去(qù)結構的完整性。當溫度(dù)達(dá)到200℃，組織結構(gòu)將(jiāng)被(bèi)碳化(huà)。壞死(sǐ)組(zǔ)織相對浮現在表層(céng),與正電(diàn)極接觸(chù)進行(háng)幹(gān)燥(zào)凝結(jié)。這(zhè)種(zhǒng)電(diàn)流傳導方(fāng)式(shì)會導(dǎo)致較(jiào)大的熱組(zǔ)織效應，碳化(huà)組(zǔ)織(zhī)將有利於(yú)細(xì)胞殘骸釋放到空氣中。
2，激(jī)光
激(jī)光(guāng)是外科醫生使用(yòng)的第(dì)二(èr)個常見的產熱設備。區別(bié)於(yú)普通(tōng)的光束(shù)，它是單(dān)色，平(píng)行(háng)，連(lián)貫(guàn)的。熱(rè)效果隨波長(cháng)，光(guāng)強(qiáng)（即能量密(mì)度），光譜和含(hán)水量(liáng)變(biàn)化而變化。激(jī)光(guāng)產(chǎn)生(shēng)的(dí)高(gāo)溫(100℃至(zhì)212℃)使切口(kǒu)鄰近組織(zhī)的(dí)細(xì)胞(bāo)沸騰(téng)和(hé)爆(bào)炸。細(xì)胞(bāo)的(dí)蒸(zhēng)發將(jiāng)其中(zhōng)的(dí)水蒸(zhēng)氣(qì)和細(xì)胞質釋放(fàng)出(chū)來(lái)。細(xì)胞(bāo)質的特(tè)性取(qǔ)決(jué)於使用的激(jī)光類型和接受(shòu)治療(liáo)的組(zǔ)織類型。激(jī)光(guāng)和(hé)高頻(pín)電(diàn)刀都(dū)采(cǎi)用高熱能工(gōng)作(zuò)，並且(qiě)將細胞中含有物(wù)釋(shì)放出來。將激光(guāng)和電刀的(dí)顆(kē)粒(lì)物(wù)進行(háng)對比，兩者是非常(cháng)相似(sì)的(dí)。因為這些(xiē)相似之(zhī)處(chǔ)，激光(guāng)與高頻電刀所采用(yòng)的煙霧(wù)排放(fàng)措施應(yīng)該是(shì)相(xiāng)同的。
3，超聲(shēng)設(shè)備
超聲設備(bèi)是切開(kāi)與止(zhǐ)血普(pǔ)遍采用的(dí)設(shè)備。超(chāo)聲切(qiē)割不(bù)會(huì)產生可聽聲波,之所以叫做超(chāo)聲波就是(shì)因(yīn)為它(tā)所產生的振動頻(pín)率已經(jīng)超(chāo)過人類聽(tīng)覺範(fàn)圍。超聲(shēng)吸引器有真(zhēn)空功能(néng)。由於所(suǒ)產生的熱量(liáng)通(tōng)過衝(chōng)洗(xǐ)液體(tǐ)傳導(dǎo)出(chū)去(qù)，所以(yǐ)超聲波(bō)的熱(rè)損傷是很小的(dí)。噴淋產生細小(xiǎo)的(dí)水霧，但手術部位(wèi)通過的(dí)抽吸(xī)作用而始終保持(chí)幹淨(jìng)。超(chāo)聲手術(shù)刀有(yǒu)結(jié)實的和刀(dāo)片(piàn)。當震動時(shí)，熱(rè)量由(yóu)刀片邊緣產生(shēng)。這(zhè)種技術(shù)使得外(wài)科醫生(shēng)可以(yǐ)進(jìn)行凝結並分裂組織(zhī)。以每秒(miǎo)55000次的頻(pín)率(shuài)振動，刺(cì)激膠原蛋白(bái)變(biàn)性(xìng)，形成(chéng)凝(níng)塊(kuài)。的運動產(chǎn)生蒸汽(qì)，由(yóu)於較低(dī)的溫度，可(kě)將(jiāng)傳染(rǎn)性(xìng)氣溶膠(jiāo)帶(dài)走(zǒu)。
4，高速電子(zǐ)設備(bèi)
通常在(zài)手(shǒu)術(shù)室中骨(gǔ)鋸(jù)，鑽(zuān)頭和(hé)其它切割組織結(jié)構的高速電(diàn)子(zǐ)設(shè)備產生(shēng)的(dí)汙(wū)染氣(qì)體常常被人(rén)們所忽(hū)視。這(zhè)些工(gōng)具(jù)通(tōng)過(guò)快(kuài)速(sù)地(dì)旋(xuán)轉(zhuǎn)和(hé)切割產生(shēng)熱量，從而(ér)破(pò)壞(huài)組織結(jié)構。鋸片(piàn)，鑽頭等(děng)所(suǒ)產生的熱(rè)量(liáng)操作者經常(cháng)利(lì)用衝洗(xǐ)液(yè)來避(bì)免熱(rè)量的聚集。鋸片(piàn)，鑽頭等的機械(xiè)運(yùn)動與(yǔ)衝洗(xǐ)液(yè)結合(hé)，把氣(qì)溶(róng)膠以水霧的形(xíng)式擴(kuò)散(sàn)到(dào)手(shǒu)術(shù)區(qū)域(yù)。研究者(zhě)表(biǎo)明(míng)凝(níng)血(xiě)氣溶膠(jiāo)很可能(néng)在使用電動(dòng)工具時被醫護人員(yuán)吸入體內(nèi)。由此引出的問題(tí)是電動(dòng)工具(jù)中攜帶的氣溶(róng)膠是否含(hán)有(yǒu)血液病原(yuán)體(tǐ)，這(zhè)將對醫護人員(yuán)的身(shēn)體健康(kāng)造成(chéng)傷害(hài)。
外科煙(yān)霧的(dí)成分(fēn)與(yǔ)潛在的(dí)健(jiàn)康危(wēi)害(hài)
根據應用的手(shǒu)術(shù)方(fāng)法術(shù)部組織(zhī)的(dí)煙霧(wù)量(liáng)有(yǒu)很大變化(huà)。總而(ér)言之，大的組成成(chéng)分是(shì)水蒸氣（高達95%），其(qí)次(cì)是有(yǒu)機和(hé)無機的有害成(chéng)分，細小(xiǎo)的(dí)微(wēi)粒以(yǐ)及有(yǒu)害(hài)的微生物(wù)。
1，顆粒(lì)大小
外(wài)科煙霧依據不同類型的(dí)發熱設備產生不同(tóng)大小(xiǎo)的(dí)粒(lì)子(zǐ)。粒徑越(yuè)小,遊(yóu)動的(dí)越快。在手術過(guò)程(chéng)中，這(zhè)可能會(huì)影(yǐng)響到(dào)主(zhǔ)刀醫(yī)師(shī)和(hé)輔(fǔ)助手術團(tuán)隊(duì)成(chéng)員(如(rú)巡回(huí)護士,麻(má)醉醫(yī)師)的身(shēn)體健康。確定(dìng)霧化(huà)粒(lì)子的大(dà)小是非(fēi)常(cháng)重要的。在空(kōng)氣(qì)中(zhōng)粒(lì)子(zǐ)直(zhí)徑(jìng)小(xiǎo)於(yú)100微(wēi)米，5微米或更大(dà)的(dí)粒子(zǐ)會沉積(jī)在(zài)鼻，咽，氣(qì)管(guǎn)和支氣(qì)管壁上；小於(yú)2微米的顆(kē)粒(lì)將(jiāng)會進入到(dào)支氣管和肺(fèi)泡，即(jí)肺(fèi)的氣(qì)體交換(huàn)區；病毒(dú)在(zài)形態上是(shì)小(xiǎo)的(dí)，從0.01到0.3微米不等。
2，化學組成
外科(kē)煙霧(wù)中(zhōng)含有一長串的化學物(wù)質。值得注意的兩種化學物質(zhì)分別(bié)是丙烯(xī)腈(jīng)和氰化氫(qīng)。丙(bǐng)烯(xī)腈(jīng)是一(yī)種不穩定的(dí)，無色化學物(wù)質(zhì)，可以(yǐ)通(tōng)過皮(pí)膚和(hé)肺吸(xī)收。丙烯(xī)腈釋放氰(qíng)化氫(qīng)。氰化(huà)氫(qīng)是有毒的和(hé)無色物質,也(yě)可以通(tōng)過皮(pí)膚和(hé)胃腸道進入(rù)到肺(fèi)部(bù)。
在手(shǒu)術(shù)煙霧(wù)中的(dí)苯(běn)是另一(yī)種需要鑒(jiàn)定(dìng)的(dí)化(huà)學(xué)物(wù)質,OSHA規(guī)定(dìng)了苯的極限(xiàn)值（PELs）以防(fáng)止醫(yī)護(hù)人員(yuán)由(yóu)於吸(xī)入苯(běn)而造(zào)成的傷害。由(yóu)於苯(běn)是(shì)引發白血(xiě)病的一個誘因，苯(běn)吸入的防(fáng)護措施受到OSHA的強製執(zhí)行(háng)。
3，其他成(chéng)分
除了(liǎo)關(guān)注手術(shù)煙(yān)霧(wù)的化(huà)學(xué)成分，還(huán)需(xū)關注煙霧顆粒(lì)物(wù)中的血(xiě)液(yè)粒子，病毒和(hé)細菌。Plappert等(děng)公(gōng)司(sī)設計(jì)了一(yī)個(gè)課題，旨在(zài)評(píng)估(gū)激光熱(rè)分(fēn)解(jiě)人(rén)體(tǐ)組織(zhī)中(zhōng)，煙(yān)霧產生的潛在(zài)副產(chǎn)物(wù)的細胞毒(dú)性(xìng)，基(jī)因毒性(xìng)，致(zhì)染(rǎn)色體斷裂(liè)性和(hé)誘變(biàn)性(xìng)。（該類手術(shù)中，人體(tǐ)組織暴露(lòu)在(zài)溫度非常高(gāo)的(dí)環境中）。通過對氣(qì)溶膠的多(duō)次檢(jiǎn)測，研究小(xiǎo)組(zǔ)的報告結(jié)果表明(míng)：手術煙霧會危害(hài)健康，手術室(shì)內人員(yuán)應(yīng)受到(dào)保(bǎo)護。在(zài)1998年，Capizzi 等研究了在(zài)激光換膚手(shǒu)術中病毒(dú)的生存(cún)能力。在13個(gè)細菌標(biāo)本(běn)測(cè)試(shì)中，5個(gè)具(jù)有凝固酶陰性(xìng)葡(pú)萄(táo)球(qiú)菌增(zēng)長。在5個之(zhī)中(zhōng)，一個同時具有棒狀杆(gān)菌(jūn)增(zēng)長(cháng)，一個(gè)具有奈瑟(sè)氏(shì)菌增長(cháng)。研究人員得出(chū)的結論是,在(zài)人員(yuán)和(hé)煙(yān)霧間細菌(jūn)有(yǒu)潛在的(dí)傳(chuán)輸能(néng)力(lì)，所以應該(gāi)采(cǎi)用相(xiāng)應的(dí)稀釋(shì)措(cuò)施。
外科煙霧(wù)保護措(cuò)施
傳(chuán)統保護(hù)措施----口罩與(yǔ)抽吸(xī)設(shè)備
為防止(zhǐ)病人和醫(yī)護(hù)人員(yuán)的交(jiāo)叉感染(rǎn)，醫(yī)護人員在手(shǒu)術操作(zuò)中都會(huì)佩戴口(kǒu)罩。但普通(tōng)口罩僅(jǐn)能(néng)過(guò)濾掉5微米左右(yòu)的顆粒(lì)物(wù)，但外(wài)科煙霧所含有(yǒu)的顆(kē)粒(lì)物大(dà)多(duō)遠遠(yuǎn)小於(yú)0.1微(wēi)米(mǐ)，即便(biàn)采(cǎi)用(yòng)進(jìn)口的過濾(lǜ)口罩(zhào)，也無(wú)法過濾(lǜ)掉(diào)外科(kē)煙霧中(zhōng)的有(yǒu)害物質(zhì)。此外(wài)，口罩(zhào)在(zài)佩戴(dài)過(guò)程中的磨損也(yě)會影響其過濾(lǜ)效(xiào)果，故(gù)此(cǐ)僅靠佩戴(dài)口罩(zhào)是無法(fǎ)保護醫(yī)護(hù)人員免(miǎn)受外(wài)科(kē)煙(yān)霧的傷害。除(chú)此以外，手(shǒu)術煙霧(wù)不僅僅會潛在(zài)的影(yǐng)響外科(kē)醫(yī)生的(dí)健康(kāng)，同(tóng)時由(yóu)於所產生的外(wài)科(kē)煙(yān)霧會影(yǐng)響醫(yī)生的視(shì)野，所(suǒ)以一般都(dū)會配備一套(tào)抽吸設備。其工(gōng)作(zuò)原(yuán)理(lǐ)類似於真(zhēn)空吸塵(chén)器(qì)，一旦吸(xī)入口(kǒu)或(huò)管路(lù)出現堵(dǔ)塞，會明(míng)顯降(jiàng)低抽吸效(xiào)率。且由於其多數(shù)為集成(chéng)手(shǒu)持式，在實際使用中有(yǒu)諸多(duō)不便(biàn)而(ér)降低(dī)了外科醫(yī)生(shēng)的好(hǎo)感度(dù)與接受度。傳統保(bǎo)護措施(shī)僅(jǐn)能部分降低手術煙霧(wù)的(dí)吸入率(shuài)，而無法*保(bǎo)護病患與醫(yī)護(hù)人(rén)員免(miǎn)受(shòu)外科(kē)煙(yān)霧的傷(shāng)害。
外科煙霧(wù)保(bǎo)護措施
為(wéi)了(liǎo)避免暴露(lòu)在手術煙霧中，首(shǒu)先要(yào)避免或減少在工作區域中的(dí)接觸。室內通風(fēng)便是國(guó)內外普(pǔ)遍采用(yòng)的保護措(cuò)施(shī)，手術(shù)室(shì)通(tōng)風設(shè)備必須能夠減少(shǎo)空(kōng)氣(qì)中(zhōng)的(dí)細菌(jūn)及顆粒數同時(shí)把產生(shēng)的(dí)有(yǒu)害(hài)物質和(hé)熱(rè)負荷排(pái)出(chū)屋(wū)外(wài)。以上要求(qiú)可(kě)以(yǐ)通(tōng)過不(bù)同的送風係統達(dá)到，例(lì)如靠(kào)近天花(huā)板的送風管(guǎn)道，貼近地(dì)麵的出風口(kǒu)，安裝於(yú)手術區域(yù)上(shàng)方(fāng)的層流(liú)天(tiān)花。
不論是我(wǒ)國(guó)2014年頒(bān)布的《醫(yī)院潔(jié)淨手術部(bù)建(jiàn)築技術規(guī)範(fàn)》GB50333[31]，還是國外(wài)的(dí)醫院(yuàn)相關標準均(jūn)對手(shǒu)術(shù)環境(jìng)控製格外重視(shì)，盡可能降低(dī)在(zài)手術過(guò)程中對(duì)病患傷害(hài)的(dí)風(fēng)險。近(jìn)年(nián)來國內外發展(zhǎn)的“主(zhǔ)流區(qū)”和(hé)“局部(bù)淨(jìng)化(huà)”理(lǐ)念，即將(jiāng)所(suǒ)有(yǒu)送風(fēng)口(kǒu)集(jí)中(zhōng)布置(zhì)在手術床(chuáng)上方，形(xíng)成(chéng)送風(fēng)裝(zhuāng)置。由於(yú)其有(yǒu)效(xiào)性，經濟性及(jí)節能性(xìng)得到(dào)了(liǎo)極(jí)大地推(tuī)廣(guǎng)，並(bìng)被各國(guó)醫院(yuàn)相關標準(zhǔn)所采用(yòng)。
我國《醫院手術部(bù)建築技術規(guī)範》規(guī)定(dìng)I級(jí)手術(shù)室送(sòng)風(fēng)麵積不小(xiǎo)於(yú)2.4m*2.6m，這(zhè)就將手術室劃分出(chū)了“主流區”與“周邊區”。“主流(liú)區”的保護(hù)效能(néng)主要取決於送風裝置(zhì)的性(xìng)能，其主要表現(xiàn)為氣(qì)流的(dí)抗(kàng)幹(gān)擾(rǎo)性，必須(xū)形成(chéng)一(yī)股低(dī)紊(wěn)流(liú)的垂(chuí)直置換氣(qì)流(liú)。在(zài)手(shǒu)術(shù)過程中，隨(suí)著(zhuó)醫護人員的活(huó)動與高頻電(diàn)刀，激光(guāng)等(děng)手(shǒu)術儀器的(dí)使(shǐ)用，室內細菌和(hé)顆粒物等(děng)有害物質(zhì)的(dí)含量(liáng)並不是固(gù)定不變的，手術煙霧也(yě)不僅(jǐn)僅對(duì)病(bìng)患(huàn)產(chǎn)生傷害(hài)，更(gēng)多的(dí)是對醫護(hù)人(rén)員的(dí)傷害(hài)。依據(jù)以上研究(jiū)表明，手(shǒu)術(shù)煙霧中所含有的(dí)多種(zhǒng)化學物質是(shì)致癌(ái)的，為降低(dī)醫護(hù)人員(yuán)由(yóu)於吸入手術(shù)煙霧(wù)而(ér)提升的(dí)致(zhì)癌風險(xiǎn)，盡快將保(bǎo)護區(qū)內的有(yǒu)害氣體(tǐ)稀釋排除掉(diào)，以防(fáng)止(zhǐ)有害氣(qì)體(tǐ)上(shàng)升(shēng)而(ér)被醫(yī)護人員吸入(rù)體內(nèi)。德國韋氏(shì)空調技術有限(xiàn)公司(sī)結(jié)合(hé)傳(chuán)統層流送(sòng)風係(xì)統，將(jiāng)一(yī)個靜態的(dí)送風係(xì)統(tǒng)，轉變(biàn)成一個動(dòng)態的監控自淨(jìng)係(xì)統(tǒng)。空(kōng)氣潔(jié)淨(jìng)度(dù)實時(shí)監測自(zì)淨係(xì)統(tǒng)會，簡稱CPM，對保護(hù)區(qū)內(nèi)的(dí)空(kōng)氣(qì)質量（空氣中(zhōng)所含顆(kē)粒，病菌(jūn)，細菌含量(liáng)等）進(jìn)行(háng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，如(rú)果空氣質(zhì)量良好，則會(huì)顯(xiǎn)示綠(lǜ)燈(dēng)；如果由於高(gāo)頻(pín)電刀等(děng)設(shè)備產(chǎn)生的(dí)外(wài)科(kē)煙霧(wù)或(huò)人(rén)員(yuán)走(zǒu)動使(shǐ)空氣質(zhì)量(liáng)下降，則(zé)會(huì)顯(xiǎn)示黃(huáng)燈(dēng)或紅(hóng)燈，此時(shí)CPM會(huì)有報警(jǐng)信號反饋(kuì)到(dào)手(shǒu)術室(shì)送(sòng)風(fēng)設(shè)備的(dí)自控(kòng)係(xì)統，加大(dà)送(sòng)風(fēng)量(liáng)稀釋排(pái)除有(yǒu)害(hài)氣體(tǐ)，使空氣質(zhì)量(liáng)恢(huī)復(fù)到標準(zhǔn)值(zhí)。該套係(xì)統(tǒng)會(huì)一周(zhōu)7天(tiān)，一(yī)天24小時(shí)不間斷(duàn)進行(háng)監控(kòng)，也(yě)就是(shì)說(shuō)無(wú)論(lùn)是(shì)使用(yòng)狀(zhuàng)態還是無(wú)人(rén)使用(yòng)時(shí)，送風(fēng)量(liáng)會根據測量(liáng)結果(guǒ)進(jìn)行自動調節。在手術室使用時，層流送(sòng)風(fēng)大(dà)約會達(dá)到(dào)0.25m/s至(zhì)0.38m/s；在(zài)手術(shù)室無(wú)人使用時，隻要空氣(qì)質(zhì)量(liáng)處於(yú)綠色(sè)區域(yù)，送風係統(tǒng)將自動關閉。換言之(zhī)，手術室(shì)內的(dí)空(kōng)氣質量是被實(shí)時監(jiān)控，並(bìng)一(yī)直達標的同時，具有(yǒu)節能效(xiào)益。