外(wài)科煙霧是指(zhǐ)手(shǒu)術室內因手術(shù)過(guò)程設(shè)施器械與設備(bèi)所(suǒ)產(chǎn)生的煙霧。如(rú)手術(shù)中采用(yòng)的(dí)高頻(pín)電(diàn)刀(dāo)，激(jī)光(guāng)，超(chāo)聲設備(bèi)，高(gāo)速(sù)鑽(zuān)，切割鑽(zuān)等，在(zài)對人體組(zǔ)織進行(háng)手術時（例如，止(zhǐ)血(xiě)，組織解(jiě)剖）所產(chǎn)生的(dí)外科(kē)煙霧。近年(nián)來(lái)，外科(kē)煙(yān)霧的有(yǒu)害成分(fēn)在(zài)持(chí)續增長，大(dà)多醫院僅針(zhēn)對病患的安全采用一(yī)定(dìng)的(dí)保(bǎo)護(hù)措(cuò)施，而對於(yú)醫(yī)護人(rén)員(yuán)的保(bǎo)護(hù)並沒有引起重視，也(yě)未采取(qǔ)任(rèn)何措(cuò)施(shī)。
外科(kē)煙霧(wù)主要來(lái)源(yuán)
1，高頻電(diàn)刀
高(gāo)頻(pín)電刀(dāo)是應(yīng)用普遍(biàn)的產熱(rè)設(shè)備。它(tā)利(lì)用兩個(gè)基(jī)本的波形來進(jìn)行(háng)切割和(hé)凝結(jié)。切(qiē)割(gē)波形圖是(shì)一(yī)個連(lián)續的(dí)低壓波(bō)模式(shì)。連續(xù)電流(liú)將細(xì)胞加熱(rè)至沸點100℃，從而(ér)使細胞壁破(pò)裂(liè)。細胞(bāo)液通過(guò)蒸發轉(zhuǎn)化(huà)為(wéi)蒸(zhēng)氣(qì)而(ér)被釋(shì)放出來，同時將細胞(bāo)內的(dí)物(wù)質(zhì)擴散到(dào)空(kōng)氣(qì)中形成了(liǎo)外(wài)科(kē)煙霧(wù)。凝(níng)固波形圖是一個(gè)中斷（抑製）高(gāo)壓波模式(shì)。傳遞電流導(dǎo)致細(xì)胞(bāo)液(yè)的溫(wēn)度逐漸上升(shēng)到(dào)90℃，細胞(bāo)液蒸發，蛋(dàn)白質變性(xìng)，後(hòu)失(shī)去結構(gòu)的(dí)完(wán)整(zhěng)性。當(dāng)溫(wēn)度(dù)達到200℃，組織結構(gòu)將被碳化。壞(huài)死(sǐ)組織相對浮現(xiàn)在(zài)表(biǎo)層(céng),與正(zhèng)電極接(jiē)觸進(jìn)行(háng)幹(gān)燥(zào)凝(níng)結。這種電流傳導(dǎo)方(fāng)式會導致(zhì)較(jiào)大(dà)的熱組(zǔ)織(zhī)效(xiào)應，碳化組織(zhī)將(jiāng)有(yǒu)利於細胞(bāo)殘骸釋放到空氣中(zhōng)。
2，激光(guāng)
激光是外科醫生使用(yòng)的(dí)第二個常見(jiàn)的產熱設備(bèi)。區別(bié)於普通的光(guāng)束(shù)，它(tā)是(shì)單色，平(píng)行(háng)，連(lián)貫(guàn)的。熱(rè)效果隨(suí)波(bō)長，光強(qiáng)（即(jí)能量(liáng)密度），光譜(pǔ)和(hé)含水量(liáng)變化(huà)而(ér)變(biàn)化(huà)。激光(guāng)產(chǎn)生(shēng)的高溫(100℃至212℃)使切口(kǒu)鄰(lín)近組(zǔ)織(zhī)的細(xì)胞(bāo)沸(fèi)騰和爆炸(zhà)。細胞(bāo)的蒸(zhēng)發(fā)將(jiāng)其中(zhōng)的(dí)水蒸氣(qì)和(hé)細胞質釋放出(chū)來。細(xì)胞(bāo)質(zhì)的特性取決於使用的激光類型(xíng)和(hé)接受(shòu)治(zhì)療(liáo)的組織類(lèi)型。激光(guāng)和高頻電(diàn)刀都(dū)采(cǎi)用高熱能工作，並且將細胞中(zhōng)含(hán)有(yǒu)物釋(shì)放出來。將激(jī)光和電(diàn)刀(dāo)的顆(kē)粒物進行對比(bǐ)，兩(liǎng)者(zhě)是(shì)非常(cháng)相(xiāng)似(sì)的(dí)。因(yīn)為這些(xiē)相似之處，激光(guāng)與(yǔ)高頻(pín)電刀(dāo)所(suǒ)采用(yòng)的(dí)煙(yān)霧排(pái)放(fàng)措施應該(gāi)是相(xiāng)同(tóng)的(dí)。
3，超聲設(shè)備(bèi)
超聲(shēng)設(shè)備是切開(kāi)與止血(xiě)普(pǔ)遍采用的(dí)設(shè)備(bèi)。超聲切(qiē)割不(bù)會產生可(kě)聽(tīng)聲(shēng)波(bō),之所以叫做(zuò)超聲(shēng)波就是(shì)因為(wéi)它所產(chǎn)生(shēng)的振動頻(pín)率(shuài)已經超過人類聽(tīng)覺範(fàn)圍。超聲(shēng)吸引器有真(zhēn)空(kōng)功能(néng)。由(yóu)於所(suǒ)產生(shēng)的熱(rè)量通(tōng)過衝(chōng)洗(xǐ)液(yè)體傳(chuán)導出去(qù)，所(suǒ)以(yǐ)超聲(shēng)波的熱損傷是很(hěn)小的(dí)。噴(pēn)淋產生細小(xiǎo)的(dí)水霧，但手術部位通(tōng)過的(dí)抽(chōu)吸作(zuò)用而始終保(bǎo)持(chí)幹(gān)淨(jìng)。超聲(shēng)手(shǒu)術刀(dāo)有結(jié)實的(dí)和(hé)刀片。當震(zhèn)動(dòng)時(shí)，熱(rè)量由(yóu)刀片邊緣(yuán)產(chǎn)生(shēng)。這(zhè)種技術使得外科醫(yī)生(shēng)可以進(jìn)行凝結(jié)並分裂組(zǔ)織(zhī)。以每秒(miǎo)55000次的頻率振動，刺激膠(jiāo)原蛋白變性，形成凝塊(kuài)。的(dí)運動(dòng)產(chǎn)生蒸(zhēng)汽(qì)，由(yóu)於較(jiào)低的溫度(dù)，可將(jiāng)傳染性(xìng)氣溶(róng)膠帶走。
4，高速電子設(shè)備(bèi)
通常(cháng)在(zài)手術(shù)室中(zhōng)骨鋸，鑽(zuān)頭和其它切割組(zǔ)織結構的(dí)高(gāo)速電子設(shè)備產(chǎn)生的汙(wū)染氣體(tǐ)常(cháng)常(cháng)被人(rén)們所(suǒ)忽視(shì)。這些(xiē)工具(jù)通(tōng)過快速(sù)地(dì)旋轉(zhuǎn)和(hé)切(qiē)割產(chǎn)生(shēng)熱量(liáng)，從而破(pò)壞(huài)組(zǔ)織(zhī)結(jié)構。鋸片，鑽(zuān)頭(tóu)等所(suǒ)產(chǎn)生(shēng)的(dí)熱量(liáng)操作(zuò)者經(jīng)常(cháng)利用衝洗液來(lái)避免(miǎn)熱量(liáng)的(dí)聚集。鋸(jù)片，鑽頭等(děng)的機(jī)械運(yùn)動(dòng)與(yǔ)衝洗液結(jié)合，把氣(qì)溶膠以水霧的形式(shì)擴散到(dào)手(shǒu)術(shù)區(qū)域。研究者表(biǎo)明凝(níng)血(xiě)氣溶膠(jiāo)很可能在(zài)使(shǐ)用(yòng)電動工(gōng)具時(shí)被(bèi)醫護(hù)人員吸入體(tǐ)內(nèi)。由此(cǐ)引出(chū)的(dí)問題是(shì)電(diàn)動(dòng)工具(jù)中攜(xié)帶的氣溶膠(jiāo)是否含有(yǒu)血液(yè)病原體，這將(jiāng)對醫(yī)護(hù)人員的身(shēn)體健康造成傷害。
外(wài)科煙(yān)霧(wù)的(dí)成(chéng)分與潛(qián)在的健(jiàn)康(kāng)危害(hài)
根據應(yīng)用的手術(shù)方(fāng)法(fǎ)術部組織的煙(yān)霧量有(yǒu)很大變化。總(zǒng)而言之，大的組成(chéng)成(chéng)分是水(shuǐ)蒸氣(qì)（高達(dá)95%），其次是有機和無機的(dí)有(yǒu)害成分，細(xì)小(xiǎo)的微粒以及(jí)有(yǒu)害(hài)的(dí)微生物(wù)。
1，顆粒(lì)大(dà)小
外科煙霧依(yī)據(jù)不(bù)同(tóng)類型的(dí)發(fā)熱設備產(chǎn)生(shēng)不同大小(xiǎo)的粒子。粒徑越小,遊(yóu)動的越快(kuài)。在手術(shù)過程中，這可(kě)能會(huì)影(yǐng)響到(dào)主刀(dāo)醫師(shī)和輔助(zhù)手術團隊成員(如巡回護士(shì),麻醉醫師)的身體(tǐ)健康。確定霧化粒(lì)子的大(dà)小是非常(cháng)重(zhòng)要(yào)的(dí)。在空氣(qì)中粒(lì)子直(zhí)徑小(xiǎo)於(yú)100微米，5微米(mǐ)或(huò)更大(dà)的粒子(zǐ)會沉積(jī)在鼻(bí)，咽，氣(qì)管和(hé)支氣(qì)管(guǎn)壁上；小(xiǎo)於2微(wēi)米的(dí)顆粒將(jiāng)會進入到支(zhī)氣管和(hé)肺(fèi)泡，即肺(fèi)的氣(qì)體(tǐ)交換區；病毒(dú)在形態上是小的，從0.01到(dào)0.3微(wēi)米不(bù)等(děng)。
2，化學組成
外科煙(yān)霧(wù)中含(hán)有一長串(chuàn)的(dí)化學(xué)物質(zhì)。值得(dé)注(zhù)意的兩種化(huà)學(xué)物(wù)質分別(bié)是丙(bǐng)烯腈和(hé)氰化氫。丙(bǐng)烯腈是(shì)一(yī)種不穩(wěn)定的(dí)，無(wú)色化學(xué)物質，可以通過(guò)皮膚(fū)和肺吸收。丙烯腈釋(shì)放氰(qíng)化氫(qīng)。氰(qíng)化氫是有毒(dú)的和無色(sè)物質(zhì)，也可以通(tōng)過(guò)皮膚和胃腸(cháng)道進入到肺(fèi)部(bù)。
在手術(shù)煙(yān)霧中的(dí)苯(běn)是另一(yī)種需要(yào)鑒定(dìng)的化(huà)學(xué)物質(zhì),OSHA規定了(liǎo)苯(běn)的極(jí)限值（PELs）以防止(zhǐ)醫護(hù)人員由於吸(xī)入(rù)苯而造成的傷(shāng)害。由於苯是引發白(bái)血病的一個誘因，苯吸入的防(fáng)護措施受(shòu)到(dào)OSHA的強製執行(háng)。
3，其他成(chéng)分(fēn)
除了(liǎo)關(guān)注手(shǒu)術(shù)煙霧的(dí)化學(xué)成分(fēn)，還需關(guān)注(zhù)煙(yān)霧顆(kē)粒(lì)物(wù)中(zhōng)的血液粒(lì)子，病(bìng)毒和細菌(jūn)。Plappert等公司(sī)設(shè)計了一(yī)個課(kè)題，旨在評估激光(guāng)熱分解人(rén)體(tǐ)組(zǔ)織中(zhōng)，煙(yān)霧(wù)產生(shēng)的潛(qián)在副產(chǎn)物(wù)的(dí)細胞(bāo)毒性，基因毒性(xìng)，致染色(sè)體(tǐ)斷裂性和誘(yòu)變性(xìng)。（該類(lèi)手(shǒu)術中，人體組(zǔ)織暴露在溫度(dù)非(fēi)常(cháng)高(gāo)的環(huán)境中(zhōng)）。通過對氣溶(róng)膠(jiāo)的多(duō)次檢(jiǎn)測(cè)，研究小組的(dí)報告(gào)結果(guǒ)表明：手(shǒu)術煙霧會危(wēi)害健康，手術(shù)室內人(rén)員(yuán)應受到保護。在1998年，Capizzi 等研究(jiū)了在激光(guāng)換膚手術中病(bìng)毒的(dí)生存能(néng)力(lì)。在13個(gè)細菌(jūn)標本測試中，5個具(jù)有(yǒu)凝固酶(méi)陰性葡萄(táo)球(qiú)菌增長。在5個(gè)之(zhī)中，一個同(tóng)時(shí)具(jù)有棒狀(zhuàng)杆菌增(zēng)長(cháng)，一個具有奈(nài)瑟(sè)氏菌增長。研(yán)究(jiū)人員得出的結論是(shì)，在人員和煙霧(wù)間細菌(jūn)有(yǒu)潛(qián)在的傳(chuán)輸(shū)能(néng)力，所以應該(gāi)采(cǎi)用(yòng)相(xiāng)應(yīng)的稀釋措(cuò)施。
外(wài)科煙霧保護(hù)措施(shī)
傳統保(bǎo)護措(cuò)施(shī)----口罩與抽(chōu)吸設備
為防(fáng)止病人和(hé)醫(yī)護人員(yuán)的交(jiāo)叉感染(rǎn)，醫護人(rén)員在(zài)手術操(cāo)作(zuò)中都會(huì)佩戴口罩。但普通口(kǒu)罩(zhào)僅能過濾(lǜ)掉(diào)5微米左右的(dí)顆(kē)粒(lì)物，但(dàn)外科煙霧所(suǒ)含有(yǒu)的顆粒物大(dà)多遠遠小(xiǎo)於(yú)0.1微米，即便采用進口的過濾(lǜ)口(kǒu)罩(zhào)，也無(wú)法過濾掉(diào)外科煙霧中(zhōng)的有害(hài)物質(zhì)。此(cǐ)外(wài)，口(kǒu)罩(zhào)在佩(pèi)戴(dài)過(guò)程中的磨(mó)損也會影響(xiǎng)其(qí)過濾(lǜ)效果(guǒ)，故(gù)此僅靠佩(pèi)戴(dài)口罩是無法(fǎ)保護(hù)醫(yī)護(hù)人員(yuán)免受外科煙(yān)霧的傷(shāng)害(hài)。除(chú)此以外，手術煙霧(wù)不(bù)僅僅會潛(qián)在(zài)的(dí)影響(xiǎng)外(wài)科醫生的健(jiàn)康，同(tóng)時(shí)由(yóu)於所(suǒ)產生的(dí)外科(kē)煙霧會影(yǐng)響醫生的(dí)視野，所以一般(bān)都會配備一(yī)套抽吸設備。其工(gōng)作原理類似(sì)於(yú)真空吸(xī)塵器，一旦(dàn)吸(xī)入口或(huò)管(guǎn)路(lù)出(chū)現(xiàn)堵塞，會(huì)明顯(xiǎn)降(jiàng)低抽(chōu)吸(xī)效率(shuài)。且由於其多數(shù)為(wéi)集(jí)成(chéng)手(shǒu)持(chí)式(shì)，在實(shí)際(jì)使用中(zhōng)有諸(zhū)多不(bù)便而降(jiàng)低了外科醫生的(dí)好感(gǎn)度(dù)與(yǔ)接(jiē)受度。傳統保護(hù)措施僅(jǐn)能(néng)部分降低手術煙(yān)霧的(dí)吸入率(shuài)，而無(wú)法*保護病(bìng)患(huàn)與醫護人員免(miǎn)受(shòu)外科煙(yān)霧的傷(shāng)害。
外科煙(yān)霧保(bǎo)護(hù)措施
為(wéi)了避免(miǎn)暴露在(zài)手術(shù)煙(yān)霧中，首(shǒu)先(xiān)要(yào)避免或(huò)減少(shǎo)在工作區(qū)域(yù)中的接(jiē)觸。室內通風(fēng)便是國(guó)內(nèi)外普遍(biàn)采(cǎi)用的(dí)保護(hù)措(cuò)施，手術室(shì)通風設備(bèi)必(bì)須能夠減(jiǎn)少空氣中(zhōng)的(dí)細(xì)菌(jūn)及(jí)顆(kē)粒數同時把產(chǎn)生的有害(hài)物質(zhì)和(hé)熱(rè)負荷排(pái)出(chū)屋外。以(yǐ)上(shàng)要求(qiú)可以通(tōng)過(guò)不同(tóng)的(dí)送(sòng)風係統達(dá)到(dào)，例如靠近天花板的送風管道，貼近地麵(miàn)的出風(fēng)口，安裝於手(shǒu)術區域上(shàng)方的層(céng)流(liú)天花(huā)。
不論是我國2014年(nián)頒布的(dí)《醫(yī)院潔淨(jìng)手(shǒu)術部建築(zhù)技(jì)術規範》GB50333[31]，還(huán)是國(guó)外的(dí)醫(yī)院相(xiāng)關標準均對手術環(huán)境(jìng)控製格外重視(shì)，盡(jìn)可能(néng)降低在(zài)手術過程中對病(bìng)患(huàn)傷害(hài)的風險(xiǎn)。近(jìn)年(nián)來國(guó)內外發展的“主流(liú)區”和“局部淨化(huà)”理(lǐ)念，即將所(suǒ)有(yǒu)送風口集(jí)中布置在(zài)手術床(chuáng)上(shàng)方，形成(chéng)送風裝(zhuāng)置(zhì)。由(yóu)於(yú)其有效(xiào)性，經(jīng)濟性及節能性(xìng)得到(dào)了極大地(dì)推廣(guǎng)，並(bìng)被各(gè)國醫院(yuàn)相關標(biāo)準(zhǔn)所采用。
我國《醫院手術(shù)部(bù)建築技(jì)術規(guī)範》規(guī)定(dìng)I級(jí)手術室送(sòng)風(fēng)麵積不小於2.4m*2.6m，這(zhè)就(jiù)將(jiāng)手術室劃(huá)分出(chū)了(liǎo)“主流區”與(yǔ)“周邊區(qū)”。“主(zhǔ)流(liú)區”的(dí)保(bǎo)護(hù)效能主要取決於(yú)送風裝(zhuāng)置(zhì)的(dí)性能，其主要表現為氣(qì)流(liú)的抗幹擾性(xìng)，必須形(xíng)成(chéng)一(yī)股低紊流的(dí)垂直(zhí)置(zhì)換(huàn)氣流。在手術過程(chéng)中(zhōng)，隨著醫(yī)護人員的活動與(yǔ)高(gāo)頻(pín)電(diàn)刀，激光等手術儀器的使用，室內細菌和(hé)顆粒(lì)物等(děng)有(yǒu)害物(wù)質(zhì)的(dí)含量並不(bù)是固定(dìng)不變的(dí)，手術煙霧(wù)也不僅僅對(duì)病患產(chǎn)生(shēng)傷(shāng)害(hài)，更多(duō)的是對醫護(hù)人員的傷害(hài)。依(yī)據以上(shàng)研(yán)究(jiū)表(biǎo)明，手術煙霧中所含有的多種(zhǒng)化學(xué)物(wù)質(zhì)是致(zhì)癌的(dí)，為降(jiàng)低(dī)醫護(hù)人(rén)員由(yóu)於(yú)吸入手術煙霧而提升(shēng)的(dí)致(zhì)癌風險(xiǎn)，盡快將保(bǎo)護(hù)區內(nèi)的有害氣體稀(xī)釋排(pái)除(chú)掉，以防(fáng)止(zhǐ)有(yǒu)害氣體(tǐ)上(shàng)升(shēng)而被醫護人員(yuán)吸(xī)入體內。德國韋(wéi)氏空調(tiáo)技(jì)術(shù)有限公司結(jié)合傳(chuán)統層流送(sòng)風係統，將(jiāng)一個(gè)靜(jìng)態(tài)的(dí)送(sòng)風(fēng)係統(tǒng)，轉變(biàn)成一(yī)個(gè)動態(tài)的(dí)監(jiān)控自淨(jìng)係統。空(kōng)氣潔淨度(dù)實時(shí)監(jiān)測(cè)自(zì)淨係(xì)統(tǒng)會(huì)，簡稱(chēng)CPM，對(duì)保(bǎo)護區內的空氣質(zhì)量(liáng)（空氣(qì)中所(suǒ)含(hán)顆粒(lì)，病菌，細(xì)菌含量等）進(jìn)行實(shí)時(shí)監測，如果空氣(qì)質量(liáng)良(liáng)好，則會(huì)顯(xiǎn)示綠(lǜ)燈；如(rú)果由於高頻電(diàn)刀等設備產(chǎn)生的外科煙霧或人(rén)員(yuán)走(zǒu)動使空(kōng)氣質量下(xià)降，則會(huì)顯示黃(huáng)燈或紅(hóng)燈(dēng)，此時CPM會(huì)有報(bào)警(jǐng)信(xìn)號反(fǎn)饋(kuì)到(dào)手(shǒu)術(shù)室(shì)送(sòng)風(fēng)設備的(dí)自控(kòng)係統，加大送風量稀(xī)釋排除(chú)有(yǒu)害(hài)氣(qì)體(tǐ)，使空氣質(zhì)量恢復到標準(zhǔn)值(zhí)。該(gāi)套係(xì)統(tǒng)會一(yī)周7天，一天24小(xiǎo)時(shí)不間斷(duàn)進行監(jiān)控，也就是(shì)說(shuō)無(wú)論(lùn)是(shì)使(shǐ)用狀(zhuàng)態還是無(wú)人使(shǐ)用(yòng)時(shí)，送(sòng)風量會(huì)根(gēn)據測量(liáng)結果進行自動調(tiáo)節。在(zài)手術(shù)室使(shǐ)用(yòng)時，層(céng)流送風大約(yuē)會達到0.25m/s至0.38m/s；在(zài)手術(shù)室(shì)無人使用時，隻要(yào)空(kōng)氣質量(liáng)處於(yú)綠(lǜ)色區域(yù)，送(sòng)風係(xì)統將自(zì)動(dòng)關(guān)閉。換言(yán)之，手術室(shì)內(nèi)的空氣(qì)質量(liáng)是被(bèi)實(shí)時(shí)監控(kòng)，並一直達標(biāo)的同時，具(jù)有節(jié)能效(xiào)益。